- Pendaftaran KPPS Pemilu 2024 telah dibuka sejak kemarin, yaitu 11 Desember hingga 15 Desember 2023.
Pendaftaran KPPS Pemilu 2024 membutuhkan beberapa syarat dokumen yang harus dipenuhi pendaftar, seperti Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan.
Dokumen syarat pendaftaran KPPS Pemilu 20224 lain yang wajib disiapkan, antara lain:
- formulir pendaftaran
- fotokopi KTP
- fotokopi ijazah terakhir
- Surat Keterangan Sehat (termasuk pemeriksaan tekanan darah, kadar gula, kolesterol)
- formulir pendaftaran
- fotokopi KTP
- fotokopi ijazah terakhir
- Surat Keterangan Sehat (termasuk pemeriksaan tekanan darah, kadar gula, kolesterol)
- Daftar Riwayat Hidup
- Surat Pernyataan
- pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
- materai 10.000
Masyarakat yang tertarik dapat mendaftarkan diri ke PPS di kelurahan setempat dengan membawa dokumen persyaratan tersebut.
Berikut ini adalah contoh format Daftar Riwayat Hidup untuk pendaftaran KPPS Pemilu 2024.
Bagi yang menyalin contoh format, harap memperhatikan dan mengganti yang ada di dalam tanda kurung dengan menyesuaikan kota/kab, kecamatan, dan kelurahan/desa masing-masing pendaftar.
- Surat Pernyataan
- pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
- materai 10.000
Masyarakat yang tertarik dapat mendaftarkan diri ke PPS di kelurahan setempat dengan membawa dokumen persyaratan tersebut.
Berikut ini adalah contoh format Daftar Riwayat Hidup untuk pendaftaran KPPS Pemilu 2024.
Bagi yang menyalin contoh format, harap memperhatikan dan mengganti yang ada di dalam tanda kurung dengan menyesuaikan kota/kab, kecamatan, dan kelurahan/desa masing-masing pendaftar.
Baca Juga: Tuntaskan 6 Koridor Trans Padang, Ketua KNPI Padang Apresiasi Walikota Padang Solusi Hebat Untuk Transportasi Murah Dan Berkualitas
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS KOTA/KABUPATEN (SURABAYA)
KECAMATAN (SUKOLILO)
KELURAHAN (SEMOLOWARU)
1. Nama : ..............................
2. Jenis Kelamin : ..............................
3. Tempat Tgl Lahir/Usia: ..............................
4. Pekerjaan/Jabatan : ..............................
5. Alamat : ..............................
6. Status Perkawinan : ..............................
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami : ..............................
c. Jumlah Anak : ..............................
7. Riwayat Pendidikan : ..............................
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS KOTA/KABUPATEN (SURABAYA)
KECAMATAN (SUKOLILO)
KELURAHAN (SEMOLOWARU)
1. Nama : ..............................
2. Jenis Kelamin : ..............................
3. Tempat Tgl Lahir/Usia: ..............................
4. Pekerjaan/Jabatan : ..............................
5. Alamat : ..............................
6. Status Perkawinan : ..............................
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami : ..............................
c. Jumlah Anak : ..............................
7. Riwayat Pendidikan : ..............................
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, Tahun .......
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
(Surabaya), ..... Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
(……………………………)
Contoh format Surat Pernyataan untuk pendaftaran KPPS Pemilu 2024.
Baca Juga: Duka Mendalam! PNP Sambangi Rumah Korban Erupsi Gunung Marapi, Ayah Irfandi Putra Kaget Lihat Video Anaknya Tertelungkup saat Mendaki
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ..............................
jenis kelamin : ..............................
tempat, tanggal lahir/usia : ..............................
pekerjaan/jabatan : ..............................
alamat : ..............................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kelurahan (Semolowaru) Kecamatan (Sukolilo) Kota (Surabaya):
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ..............................
jenis kelamin : ..............................
tempat, tanggal lahir/usia : ..............................
pekerjaan/jabatan : ..............................
alamat : ..............................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kelurahan (Semolowaru) Kecamatan (Sukolilo) Kota (Surabaya):
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai penyelenggara pemilu pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya;
8. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
9. sehat jasmani dan rohani;
8. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
9. sehat jasmani dan rohani;
10. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung;
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kelurahan (Semolowaru) Kecamatan (Sukolilo) Kota (Surabaya).
(Surabaya), ..... Desember 2023
PENDAFTAR,
(Materai 10.000)
( ..............................
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung;
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kelurahan (Semolowaru) Kecamatan (Sukolilo) Kota (Surabaya).
(Surabaya), ..... Desember 2023
PENDAFTAR,
(Materai 10.000)
( ..............................